Intake / Aanbod Stressregulatie

Intake TRB & BRTT sessies

Voorafgaand aan de sessie vragen wij je om een intakeformulier in te vullen over jouw levensloop.

Deze informatie hebben we nodig om te bepalen hoe we jou het beste kunnen ondersteunen tijdens de sessie. Dit intake gesprek blijft vertrouwelijk en zal worden vernietigd na de sessie.

Als je vragen of opmerkingen hebt tijdens het invullen van het intake-formulier kun je altijd contact met ons opnemen. Als je bepaalde vragen niet kan of wilt beantwoorden is dat geen probleem. Als wij vragen hebben naar aanleiding van jouw antwoorden zullen wij tijdig contact met je opnemen.

Voordat we naar de intake vragen gaan, vragen we je om eerst wat basis gegevens in te vullen.

Wat is je volledige naam? *

Wat is je geboortedatum? *

Wat is je postcode en woonplaats? *

Wat is je straatnaam en huisnummer? *

Wat is je e-mail adres? *

Wat is je telefoonnummer? *

We gaan nu door naar de intake vragen. Hoe is je geboorte gegaan? Indien mogelijk, vraag het na (tang, nap, navelstreng om nek, inleiding, couveuse, te vroeg of te laat enz).

Wat weet je van de leeftijd tussen 0-7 jaar ? Vaak van horen zeggen. Bijvoorbeeld: huilbaby, dierbaar iemand overleden, scheiding, gepest op school of verlatingsangst enz.

Wat weet je van je tienerjaren ? Hebben zich bijvoorbeeld op school problemen voorgedaan op sociaal gebied? Bijvoorbeeld pesten, eenzaam zijn, nare bejegening door leraren, etc.

20+ tot heden ? Hebben zich in de loop van jouw verdere leven bijzondere (positieve of negatieve) gebeurtenissen voorgedaan?

Ben je ooit opgenomen geweest in het ziekenhuis / operaties ondergaan ?

Heb je hartproblemen, hoge of lage bloeddruk of andere aandoeningen die we moeten weten ivm je eigen veiligheid? Zo ja, graag vermelden

Ben je verslaafd of verslavings gevoelig? (Zoals drugs, drank, eten, seks games.)

Gebruik je medicatie of heb je medicatie gebruikt? Zo ja, welke en waarvoor? ( ook neusspray, pijnstillers, vit. Preparaten enz)

Heb je een lichamelijke of geestelijke aandoening, of in jouw familielijn? (Zoals psychotisch, borderline, reuma, verslavingen.)

Ben je onder behandeling van een therapeut zoals arts, psycholoog, psychiater of anders.

Ben je in het verleden behandeld geweest voor psychische klachten, bijvoorbeeld: schizofrenie, psychose en/of epilepsie

Ervaar je bepaalde emoties op dit moment dagelijks ? Zo ja, omschrijf deze.

Omschrijf in je eigen woorden jouw probleem of klachten?

Heb je wel eens drugs gebruikt? Cannabis, Xtc of anders

Zijn er verder nog bijzonderheden van fysiek of emotionele aard die voor ons belangrijk zijn?

Wat verwacht je van de sessie ?

Heb je weleens lichaamswerk en of ademwerk ervaren? Zo ja, graag een korte omschrijving hoe deze ervaring was.

Ik ben op de hoogte van de contra indicaties en bij verzending van dit formulier ga ik akkoord met de persoonlijke verklaring en algemene voorwaarden, zoals hier onder staat vermeld. *