Intake TRB & BRTT sessies

Voorafgaand aan de sessie vragen wij je om een intakeformulier in te vullen over jouw levensloop.

Deze informatie hebben we nodig om te bepalen hoe we jou het beste kunnen ondersteunen tijdens de sessie. Dit intake formulier blijft vertrouwelijk en zal worden vernietigd na de sessie. Als je vragen of opmerkingen hebt tijdens het invullen van het intake-formulier kun je altijd contact met ons opnemen. Als je bepaalde vragen niet kan of wilt beantwoorden is dat geen probleem. Als wij vragen hebben naar aanleiding van jouw antwoorden zullen wij tijdig contact met je opnemen.

Wat is je volledige voor en achter naam? *

Wat is je geboortedatum? *

Wat is je postcode en woonplaats? *

Wat is je straatnaam en huisnummer? *

Wat is je e-mail adres? *

Wat is je telefoonnummer? *

We gaan nu door naar de intake vragen. Hoe is je geboorte gegaan? Indien mogelijk, vraag het na (tang, nap, navelstreng om nek, inleiding, couveuse, te vroeg of te laat enz).

Wat weet je van de leeftijd tussen 0-7 jaar ? Vaak van horen zeggen. Bijvoorbeeld: huilbaby, dierbaar iemand overleden, scheiding, gepest op school of verlatingsangst enz.

Wat weet je van je tienerjaren ? Hebben zich bijvoorbeeld op school problemen voorgedaan op sociaal gebied? Bijvoorbeeld pesten, eenzaam zijn, nare bejegening door leraren, etc.

20+ tot heden ? Hebben zich in de loop van jouw verdere leven bijzondere (positieve of negatieve) gebeurtenissen voorgedaan?

Ben je ooit opgenomen geweest in het ziekenhuis / operaties ondergaan ?

Heb je hartproblemen, hoge of lage bloeddruk of andere aandoeningen die we moeten weten ivm je eigen veiligheid? Zo ja, graag vermelden

Ben je verslaafd of verslavings gevoelig? (Zoals drugs, drank, eten, seks games.)

Gebruik je medicatie of heb je medicatie gebruikt? Zo ja, welke en waarvoor? ( ook neusspray, pijnstillers, vit. Preparaten enz)

Heb je een lichamelijke of geestelijke aandoening, of in jouw familielijn? (Zoals psychotisch, borderline, reuma, verslavingen.)

Ben je onder behandeling van een therapeut zoals arts, psycholoog, psychiater of anders.

Ben je in het verleden behandeld geweest voor psychische klachten, bijvoorbeeld: schizofrenie, psychose en/of epilepsie

Ervaar je bepaalde emoties op dit moment dagelijks ? Zo ja, omschrijf deze.

Omschrijf in je eigen woorden jouw probleem of klachten?

Heb je wel eens drugs gebruikt? Cannabis, Xtc of anders

Zijn er verder nog bijzonderheden van fysiek of emotionele aard die voor ons belangrijk zijn?

Wat verwacht je van de sessie ?

Heb je weleens lichaamswerk en of ademwerk ervaren? Zo ja, graag een korte omschrijving hoe deze ervaring was.

Ruimte voor overige opmerkingen:

Jouw akkoord *

Ik heb de Algemene Voorwaarden en Privacyverklaring gelezen en ga hiermee akkoord.
Ik ben geïnformeerd over mijn wettelijke herroepingsrecht van 14 dagen (hieronder te lezen). Indien mijn afspraak of de uitvoering van de dienst binnen deze bedenktijd plaatsvindt, verzoek ik Liefs Aan Jezelf uitdrukkelijk om de uitvoering van de dienst tijdens de bedenktijd te starten. Ik begrijp dat ik bij herroeping een vergoeding verschuldigd kan zijn voor het deel van de dienst dat op mijn verzoek al is uitgevoerd.
Ik stem ermee in dat de dienst, indien van toepassing, volledig binnen de bedenktijd wordt uitgevoerd en erken dat mijn herroepingsrecht vervalt zodra de overeengekomen dienst volledig is uitgevoerd.
Ik heb dit volledige intake formulier naar waarheid ingevuld.

Algemene voorwaarden & privacyverklaring

Door jouw afspraak te bevestigen, verklaar je dat je kennis hebt kunnen nemen van de Algemene Voorwaarden en Privacyverklaring van Liefs Aan Jezelf en hiermee akkoord gaat.

Wettelijk herroepingsrecht

Wanneer je als consument een overeenkomst op afstand sluit, bijvoorbeeld telefonisch, per e-mail of via WhatsApp, heb je in beginsel een wettelijke bedenktijd van 14 dagen vanaf het moment waarop de overeenkomst tot stand is gekomen. Binnen deze termijn kun je de overeenkomst zonder opgave van reden herroepen.

Plan je een afspraak die geheel of gedeeltelijk binnen deze bedenktijd van 14 dagen plaatsvindt? Dan verzoek je Liefs Aan Jezelf uitdrukkelijk om al tijdens de wettelijke bedenktijd te beginnen met de uitvoering van de overeengekomen dienst. Wanneer je vervolgens tijdens de bedenktijd gebruikmaakt van je herroepingsrecht nadat de uitvoering van de dienst al is begonnen, kunnen de werkzaamheden die tot het moment van herroeping reeds zijn uitgevoerd naar verhouding in rekening worden gebracht. Wanneer de overeengekomen dienst binnen de bedenktijd volledig is uitgevoerd, vervalt het herroepingsrecht nadat je vooraf uitdrukkelijk hebt ingestemd met de volledige uitvoering van de dienst binnen de bedenktijd en hebt erkend dat je daarmee na volledige uitvoering jouw herroepingsrecht verliest.

De Algemene Voorwaarden en Privacyverklaring van Liefs Aan Jezelf zijn op ieder moment terug te lezen via de website.

Persoonlijke Verklaring

Download

Algemene Voorwaarden

Download